旅行社名称

经营许可证号码

通信地址及邮编

法定代表人姓名及联系电话

保证金开户银行及联系电话

取款原因

第一类 退还给旅行社

1.解散撤销清算（）

2.业务变更减交（）

3.撤减分社减交（）

4.旅游行政主管部门依法降低保证金数额50%（）

第二类 给付旅游者

1.旅行社违反合同约定侵害旅游者合法权益，经旅游行政主管部门查证属实（）

2.旅行社解散、破产或者其他原因造成旅游者预交旅游费用损失（）

第三类 垫付团队旅游者紧急救助费用

1.旅行社申请垫付（）

2.旅游行政主管部门决定垫付（）

取款金额

大写：佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分；小写

辅助文件一

《旅游行政主管部门划拨旅游服务质量保证金决定书》（）

辅助文件二

《关于使用旅游服务质量保证金垫付旅游者人身安全遇有危险时紧急救助费用的决定书》（）

旅游行政主管部门意见

属第一类情形的，开户银行在5个工作日内，直接退还旅行社。

属第二类情形的，开户银行在5个工作日内，直接给付旅游者，并在之后3个工作日内，将划拨单位、划拨数额、划拨依据文书等情况通报给旅行社和许可的旅游行政主管部门。

属第三类情形的，开户银行在24小时内，直接提供给**单位或**账户。

经办人签字：

领导签字：

单位盖章

地址：

联系电话：